VTE定義及相關(guān)概念

1.靜脈血栓栓塞癥（VTE）

是指血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。VTE包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），兩者相互關(guān)聯(lián)，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。

2.深靜脈血栓形成（DVT）

是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位，多見于下肢深靜脈。

3.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE）

是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙，是導(dǎo)致住院患者死亡的重要原因之一。

隨發(fā)生的部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。

1.肢體淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛，急性炎癥反復(fù)發(fā)作后，病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。

2.下肢深靜脈血栓形成，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性疼痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊張發(fā)亮、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。

3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。

隨發(fā)生的部位和程度不同，臨床表現(xiàn)也不同。

1.肢體淺靜脈血栓部位有疼痛、紅腫和壓痛，急性炎癥反復(fù)發(fā)作后，病變靜脈可閉塞或成條索狀。常見于下肢的大小隱靜脈及其屬支。

2.下肢深靜脈血栓形成，包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者可表現(xiàn)為小腿疼痛、壓痛及輕度水腫。后者起病急、有發(fā)熱、局部呈持續(xù)性疼痛伴壓痛、受累靜脈呈條索狀、下肢明顯水腫、皮膚緊張發(fā)亮、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

3.肺動(dòng)脈栓塞是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)懸殊，臨床癥狀輕重主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者僅累及2～3個(gè)肺段，可無任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。
VTE常用輔助檢查

1．常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿D-二聚體測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查、心電圖、X線胸片、超聲心動(dòng)圖；

2．DVT相關(guān)影像學(xué)檢查：多普勒加壓靜脈超聲（DCVUS）、下肢深靜脈核素顯影(RDC)、CT靜脈造影（CTV）、磁共振靜脈造影（MRV）、X線靜脈造影（CV）；

3．PTE相關(guān)影像學(xué)檢查：螺旋CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）、磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）、肺動(dòng)脈造影（PAA）。

VTE預(yù)防措施

（四）物理預(yù)防

遵醫(yī)囑為患者使用梯度壓力襪、間歇性充氣加壓裝置、足底靜脈泵，以加速血液回流，防止血液瘀滯。

物理預(yù)防的適應(yīng)癥：圍手術(shù)期病人；不能使用抗凝劑的情況下；

抗凝治療的病人,起協(xié)同作用；長期臥床的病人；肢體癱瘓。

1.梯度壓力襪

2.間歇性充氣加壓裝置（五）藥物預(yù)防

遵醫(yī)囑給予抗凝藥物，加強(qiáng)用藥護(hù)理。對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。

1．普通肝素 普通肝素可以降低下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，但治療窗窄，使用時(shí)應(yīng)高度重視以下問題：常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間；監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；長期應(yīng)用肝素可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。

2．低分子肝素 特點(diǎn)：可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；嚴(yán)重出血并發(fā)癥較少，較安全；一般無須常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測(cè)。

3．Ⅹa因子抑制劑治療窗寬，劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測(cè)，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。（1）間接Ⅹa 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉；（2）直接Ⅹa 因子抑制劑，如利伐沙班。

4．維生素K 拮抗劑 目前臨床最常使用的維生素K 拮抗劑（如華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長期預(yù)防。缺點(diǎn)：治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），調(diào)整劑量控制INR 在2.0~2.5，INR＞3.0 會(huì)增加出血危險(xiǎn)；（2）易受藥物及食物影響。

健康宣教

VTE風(fēng)險(xiǎn)患者的宣教（三字訣）

1.禁煙酒 煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5～3.5℃，影響末梢的血液循環(huán)，而過量飲酒會(huì)使血細(xì)胞受損，二者均大大增加了形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)；

2.控飲食 飲食宜清淡，忌食油膩、肥甘、辛辣等食物。指導(dǎo)患者多食富含膳食纖維的新鮮蔬菜（如番茄、洋蔥、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（蘋果、鴨梨等），保持大便通暢，以利于下肢靜脈血液回流；

3.少吃油 減少肉、蛋、油炸食品等高脂肪實(shí)物攝入量，多吃深海魚，其體內(nèi)含有的特殊脂肪酸可以降低膽固醇、中性脂肪，預(yù)防血栓形成；

4.多喝茶 適當(dāng)飲茶可以抑制血小板凝集，同時(shí)能保證充足的液體入量，防止血液濃縮，進(jìn)而防止血栓形成；

5.吃早餐 不吃早餐的人，血小板更容易黏稠與凝集，容易形成血栓；

6.勤鍛煉 加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)，對(duì)偏癱和自主活動(dòng)不便的病人，被動(dòng)按摩病人患肢比目魚肌及腓腸肌，并做足踝被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

7.常泡澡 條件允許，每周泡次熱水澡，水溫能加速血液流動(dòng)，從而使溶栓能力隨之增加。每次20分鐘，水溫以舒適為宜；

8.鞋襪松 衣服、鞋襪不要太緊，血液循環(huán)差會(huì)促使血栓凝聚。鼓勵(lì)病人穿醫(yī)用彈力襪預(yù)防血栓的發(fā)生；

9.慎服藥 做好患者的用藥指導(dǎo)，告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不要擅自增加或停用藥物，造成血栓或出血。